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药品不良反应信息登记表

 声明   此报告将根据国家要求上报至“药品上市许可持有人药品不良反应直接报告系统”，请提供真实信息，我们承诺对您的信息保密，必要时我公司会安排专业人员与您联系，为您提供服务与支持。感谢您对本公司药物警戒工作的大力支持。

 填表说明   表中带“*”项为必填项；联系方式若填写座机，应正确填写区号+座机号；用法用量：包括给药途径、单次剂量和给药频次信息。例如，口服，5mg，每日2次；不良反应/事件过程描述* (包括症状、体征、临床检验等)及处理情况：应明确不良反应发生的时间；采取措施干预不良反应的时间；不良反应结束的时间。第一次药品不良反应出现时的相关症状、体征和相关检验检查结果；药品不良反应动态变化的相关症状、体征和相关检验检查结果；发生药品不良反应后采取的干预措施及结果。

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填表人信息

* 是否为患者本人

不良反应信息来源

* 联系方式

  请至少填写一种联系方式

手机：

座机：

  填表日期

患者信息

* 患者姓名

* 性别

  民族

* 年龄

* 性别

  体重

公斤（Kg）

* 医疗机构名称

* 原患疾病

  病例号/门诊号

* 联系方式

  请至少填写一种联系方式

手机：

座机：

* 家族药品不良反应

* 既往药品不良反应情况

* 相关重要信息

用药情况

1.本次治疗所用我公司药品信息 *

操作
删除

* 用法用量

给药途径

单次剂量

给药频次

* 用药起止日期

—

2.合并用药 *

* 用法用量

给药途径

单次剂量

给药频次

* 用药起止日期

—

不良反应信息

停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？
再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？
不良反应/事件的结果
对原患疾病的影响
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提交登记表

注：如有任何疑问请与我们联系 ：0431-84157884

企业使命

关爱生命、呵护健康

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